1. Be prepared to give your name, address, and how many in your family. 2. Self-declare that you fall within USDA income guidelines, does not require documentation. 3. List a proxy—someone else that you authorize to pick up for you, if desired. 4. Agree to: I certify, by self-attesting, that I am eligible to receive USDA foods being that I reside in Wisconsin, and my total household income is 200% or less of the Federal Poverty Guidelines listed below. I will use this food only for home consumption. This form is being completed in connection with the receipt of federal assistance. Application is valid for up to one year, changes in household information must be reported immediately. I release USDA, the State of Wisconsin and its agents from any liability resulting from my receipt of this food. I understand false information may subject me to prosecution and require me to repay the value of the benefits.
When to Register Registration occurs during service hours. Please arrive at least 15 minutes before closing. Monday - Wednesday - Friday: 9:00 AM to 11:30 AM
¿CÓMO ME REGISTRO PARA USAR LA DESPENSA DE ALIMENTOS?
1. Esté preparado para dar su nombre, dirección y cuántos miembros de su familia. 2. Autodeclarar que se encuentra dentro de las pautas de ingresos del USDA, no requiere documentación. 3. Indique un apoderado: alguien más a quien usted autorice a recogerlo por usted, si lo desea. 4. Consentir en: Certifico, mediante autoatestación, que soy elegible para recibir alimentos del USDA, dado que resido en Wisconsin y que el ingreso total en mi hogar es del 200 % o menos según lo establecido en los Federal Poverty Guidelines (Lineamientos Federales de Pobreza) que se mencionan a continuación. Usaré estos alimentos solo para consumo en el hogar. Este formulario se completa en relación con la recepción de asistencia federal. La solicitud tiene validez por un año. Cualquier cambio vinculado a la información del hogar debe ser notificado de inmediato. Libero al USDA, al estado de Wisconsin y a sus agentes de cualquier responsabilidad que resulte de mi recepción de estos alimentos. Entiendo que una certificación falsa puede obligarme a reembolsar el valor de los beneficios que he recibido y que también puedo ser objeto de un proceso penal.
Cuando Registrarse El registro se realiza durante el horario de servicio. Llegue al menos 15 minutos antes del cierre. Lunes - Miércoles - Viernes: 9:00 a. m. a 11:30 a. m.
When can i register to use the Food Pantry?
Registration occurs during service hours only. Monday - Wednesday - Friday : 9:00 AM to 11:30 AM Please arrive at least 15 minutes before closing.
Please call 262-248-2337 (during service hours) or email ([email protected]) if you need further information about how to register.